UBND QUẬN TÂY HỒ

TRƯỜNG TIỂU HỌC NHẬT TÂN

PHIẾU KHAI BÁO Y TẾ

Trước tình hình thực tế của dịch bệnh Covid-19, để tăng cường các biện pháp

phòng chống dịch cho học sinh khi đi học, Ban giám hiệu trường Tiểu học Nhật Tân đề

nghị Phụ huynh học sinh và học sinh thực hiện việc khai báo y tế tại phiếu khai báo này.

Phụ huynh học sinh chịu trách nhiệm với nội dung khai báo trong phiếu.

Trân trọng cảm ơn !

Họ và tên học sinh:

………………………………….

Lớp:

…………......................

Số điện thoại CMHS

......................................................................................................

Nơi ở hiện tại:

……………………………………………………………………………...

1. Trong vòng 14 ngày, bản thân học sinh và người thân sống

cùng nhà:

Có

Không

+

Có tiếp xúc với những trường hợp mắc bệnh hoặc nghi ngờ mắc

bệnh Covid-19 không?

+ Có đi về từ vùng có dịch Covid-19 không? (nếu có, ghi rõ địa chỉ)

Địa điểm(Xã/Huyện/Tỉnh(Thành phố):……………………………..

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

+ Có tiếp xúc với trường hợp đi về từ vùng dịch không?

2. Sức khỏe hiện tại của học sinh. Con có các biểu hiện sau đây

không?

+ Sốt

+ Ho

+ Khó thở

+ Mệt mỏi

+ Nhiệt độ hiện tại của HS: ..........................

Tôi xin cam đoan các thông tin khai báo là đúng sự thật.

Hà Nội, ngày .... tháng .... năm 2020

PHỤ HUYNH HỌC SINH

(Ký, ghi rõ họ tên)

Để tải trọn bộ chỉ với 50k, vui lòng liên hệ qua Zalo 0898666919 hoặc Fb: Hương Trần